@if (Session::has('message'))

@endif {!! Form::open(['url' => ['/covid-appointment'], 'method' =>'post', 'class'=>'form-horizontal','enctype'=>"multipart/form-data"]) !!}

অ্যাপয়েন্টমেন্ট টাইপঃ *

{!! Form::label('appdate', 'অ্যাপয়েন্টমেন্ট তারিখঃ *', ['class'=>'col-sm-2 control-label']) !!}

{!! Form::text('appdate',null,['class'=> 'form-control datepicker','required' => 'required']) !!}

{!! Form::label('patient','রোগীর নামঃ *',['class'=>'col-sm-2 control-label']) !!}

{!! Form::text('patient',null, ['class'=> 'form-control','required' => 'required']) !!}

{!! Form::label('email', 'ইমেইলঃ', ['class'=>'col-sm-2 control-label']) !!}

{!! Form::email('email',null,['class'=> 'form-control']) !!}

{!! Form::label('mobile', 'মোবাইল নম্বর (Eng): *', ['class'=>'col-sm-2 control-label']) !!}

{!! Form::text('mobile',null,['class'=> 'form-control isnumber','required' => 'required', 'maxlength'=>11]) !!}

লিঙ্গঃ *

{!! Form::label('birthdate', 'জন্ম তারিখঃ *', ['class'=>'col-sm-2 control-label']) !!}

{!! Form::text('birthdate',null,['class'=> 'form-control datepicker','required' => 'required']) !!}

{!! Form::label('address','ঠিকানাঃ *',['class'=>'col-sm-2 control-label']) !!}

{!! Form::text('address',null, ['class'=> 'form-control','required' => 'required']) !!}

{!! Form::label('symptoms', 'রোগের লক্ষণঃ', ['class'=>'col-sm-2 control-label']) !!}

{!! Form::textarea('symptoms',null,['class'=> 'form-control details','size' => '50x3']) !!}

@if(env('GOOGLE_RECAPTCHA_KEY'))

@endif

{!! Form::submit('সাক্ষাৎকার নিশ্চিত করুন ', ['class'=> 'btn btn-success']) !!}

{!! Form::close() !!}

এএমজেড ফিভার ক্লিনিকের অনলাইন অ্যাপয়েন্টমেন্ট পদ্ধতিতে আপনাকে স্বাগতম